Pada September 2017, Kasus Klaim HCP Allianz telah dibawa ke ranah hukum dan menjadi viral di media sosial. Tulisan ini adalah analisa kasus dari sudut pandang asuransi jiwa dan kesehatan agar masyarakat luas bisa memahami inti permasalahannya serta menilai dan menyikapi kasus ini dengan bijak.

Latar Belakang Penulisan

Sejak kemarin, 26 September 2017, beberapa teman dan klien mengirim berita viral via Whatsapp dengan judul yang sedikit meresahkan “CEO dan Head of Claim Allianz Resmi Jadi Tersangka (The Blue Eagle has been Shot Down).

Setelah membaca detail kasus klaim yang tertulis saya memutuskan untuk memberikan analisa dan pendapat dari sudut pandang asuransi jiwa dan kesehatan agar masyarakat luas dan terutama para pemegang polis dari perusahaan asuransi bersangkutan dan perusahaan lainnya bisa mendapatkan pencerahan yang benar dan seimbang.

Kasus klaim yang beredar di Whatsapp telah ditulis dan diterbitkan oleh Tribunnews.com pada hari Selasa, 26 September 2017 dengan judul artikel “Diduga Tolak Bayar Klaim Nasabah, Polda Metro Tetapkan Mantan Dirut Allianz Tersangka.” (1).

Tulisan viral tersebut tersedia dalam link berikut: CEO dan Head of Claim Allianz Resmi Jadi Tersangka

Sebelum kita bahas lebih lanjut ada beberapa hal yang penting untuk saya sampaikan:

  1. Karena bidang spesialisasi saya adalah asuransi, saya akan membahas kasus ini dari sudut pandang asuransi jiwa dan kesehatan, bukan dari aspek hukum.
  2. Secara spesifik saya akan membahas kasus klaim ini berkaitan dengan produk Hospital Cash Plan (HCP) dan mengapa produk HCP rawan akan penyalahgunaan (fraud), terlepas dari perusahaan asuransi jiwa yang memberikan pertanggungan.
  3. Penjelasan ini berdasarkan kasus klaim nyata yang saya temui di lapangan tanpa tujuan untuk menyudutkan pihak siapapun.
  4. Analisa dan pandangan LiGHT ini adalah murni pribadi atas dasar profesionalitas, pengetahuan dan pengalaman dalam industri asuransi, bukan pernyataan resmi dari dan tidak mewakili perusahaan asuransi apapun.
  5. Tulisan ini bertujuan untuk memberikan penjelasan yang benar dan berimbang dan menjadi setitik pencerahan bagi para pemegang polis asuransi, tertanggung dan masyarakat luas agar menyikapi pemberitaan di atas dengan bijak.

Hospital Cash Plan (HCP) 

Untuk lebih memahami sumber dan inti permasalahan kasus ini mari kita pelajari apa sebenarnya produk asuransi HCP. HCP adalah santunan tunai yang diberikan kepada tertanggung berdasarkan limit per hari dan jumlah maksimum rawat inap yang ditentukan dalam polis.

Contoh:

  • Santunan rawat inap Rp 1 Juta per hari dengan batas maksimum 20 hari setahun. Artinya bila tertanggung harus mendapatkan perawatan inap di rumah sakit, maka tertanggung berhak mendapatkan santunan per hari sebesar Rp 1 Juta namun tidak melebihi 20 hari dalam setahun.
  • Santunan rawat inap Rp 1 Juta per hari dengan batas maksimum Rp 1M dalam 10 tahun. Artinya bila tertanggung harus mendapatkan perawatan inap di rumah sakit, maka tertanggung berhak mendapatkan santunan per hari sebesar Rp 1 Juta namun tidak melebihi Rp 1M dalam 10 tahun.
  • Pada umumnya perusahaan asuransi memberikan manfaat dengan jumlah dua kali lebih besar dari limit santunan per hari apabila tertanggung harus dirawat inap di ICU. Untuk contoh di atas berarti tertanggung akan mendapatkan Rp 2 Juta per hari apabila tertanggung harus dirawat inap di ICU.
  • Tabel premi tergantung usia.
  • Produk asuransi tersedia dalam bentuk HCP murni (tanpa Uang Pertanggungan) atau Manfaat Tambahan (Rider) di atas Uang Pertanggungan (Santunan Meninggal Dunia).

Mengapa HCP Rawan Penipuan Asuransi (Fraud) 

HCP adalah manfaat asuransi kesehatan santunan tunai berdasarkan jumlah hari rawat inap tertanggung. Santunan diberikan melalui proses reimbursement claim. Inti manfaat dan perlindungan HCP adalah tertanggung bisa mengajukan santunan apabila mendapat pelayanan rawat inap di rumah sakit.

Hal yang sangatlah wajar bila perusahaan asuransi apapun bukan hanya Allianz meminta tertanggung dan rumah sakit untuk memberikan catatan medis lengkap. Karena pada faktanya sangat mungkin tertanggung memutuskan untuk meminta pelayanan rawat inap yang seharusnya tidak memerlukan rawat inap demi mendapatkan santunan HCP.

Beberapa tahun lalu ketika saya masih berkarir dalam industri perbankan saya menemui kejadian yang lucu yang lebih tepatnya memalukan nan menyedihkan. Ada seorang rekan kerja yang seringkali sakit setiap 3-4 bulan sekali, dan diikuti anak-anaknya. Pada suatu hari kami ada meeting, dimana rekan saya tersebut absen karena sakit dan harus dirawat inap. Saya bertanya kepada rekan yang lain kenapa tidak ada yang mengunjungi. Saya malah ditertawakan oleh rekan-rekan saya. Ternyata memang acara sakit rawat inap ini adalah rutin dan memang diikuti anak-anaknya untuk mendapatkan santunan produk HCP. Karena kami telah diberikan fasilitas kesehatan yang sangat baik oleh perusahaan, hampir seluruh rawat inap ditanggung oleh asuransi perusahaan. Setelah keluar rumah sakit, rekan saya yang sebenarnya sehat menjadi lebih sehat lagi karena tidak lama kemudian dia akan mendapatkan santunan HCP oleh perusahaan asuransi lain. Alangkah menyedihkan dan memalukan adalah anak-anaknya turut diikutsertakan. True story!

Dalam kasus yang lebih besar, ada sekumpulan orang (mafia) yang sengaja memberikan asuransi kepada orang-orang tertentu sebagai tertanggung. Tertanggung adalah orang-orang yang bisa diajak kerjasama untuk dikondisikan sakit rawat inap. Katakanlah bila tertanggung mendapatkan santunan Rp 1 Jt per hari rawat inap, bila seorang tertanggung mendapat pelayanan rawat inap di rumah sakit dengan kelas kamar terendah selama 20 hari maka tertanggung dan pemegang polis bisa mendapatkan Rp 20 Juta ! Seandainya ada biaya tambahan pun, katakanlah pemegang polis memberikan Rp 100 Ribu per hari untuk tertanggung dan biaya asuransi kelas kamar terendah, oknum tetap bisa meraup keuntungan yang cukup besar, Rp 18 Juta dikurang dengan biaya kelas kamar terendah dan biaya perawatan ala kadarnya. Dan ini hanya dari satu tertanggung, bayangkan bila ada sekelompok orang yang bisa diajak kerjasama.

Sebagai referensi, Jiwasraya, setahun lalu, telah mengulas kasus penipuan asuransi serupa dengan jelas dan tajam dalam website resminya dengan artikel berjudul “Penipuan Asuransi Kesehatan: Asuransi Susun Daftar Hitam Nasabah.” (2)

Jadi dari sudut pandang teknis klaim asuransi, saya harap pembaca dan masyarakat luas sudah bisa memahami mengapa perusahaan asuransi meminta persyaratan dokumen medis yang lengkap untuk bisa memberikan persetujuan klaim santunan HCP.

Pandangan LiGHT Tentang Produk Asuransi HCP

Pandangan LiGHT tentang produk asuransi HCP telah saya bahas dalam artikel “Pemahaman Asuransi Jiwa dan Kesehatan yang Benar” (November 2016). Untuk memudahkan pembaca, saya telah menulis kembali pendapat LiGHT tentang HCP dalam artikel berikut:

Mengapa Produk Hospital Cash Plan (HCP) Tidak Memadai Sebagai Asuransi Dasar ?”

 

Kasus Klaim Biasa yang Digulirkan ke Ranah Hukum dan Terlanjur Viral di Media Sosial

Kasus klaim HCP yang menjadi bahan analisa dan diskusi kita disini adalah kasus klaim biasa, bukan kasus klaim fenomenal dengan jumlah klaim yang tidak signifikan. Namun sangat disesalkan sudah berlanjut ke ranah hukum dan menjadi viral di media sosial.

Sebenarnya jalur penyelesaian telah disediakan bila semua pihak sungguh-sungguh mempunyai motivasi yang tulus dan integritas untuk mencari solusi dan menyelesaikan masalah. Kasus klaim seperti ini selayaknya diselesaikan melalui Badan Mediasi dan Arbitrase Indonesia (BMAI) sebelum digulirkan ke jalur hukum.

Telah beredar secara luas baik dalam situs berita resmi maupun media sosial, Allianz melalui Corporate Communications Department menyatakan, kami ingin menyampaikan bahwa jajaran pimpinan di dalam Perusahaan memberi perhatian yang sangat serius terhadap kasus ini dan sepakat untuk mempercayakan dan menghormati sepenuhnya proses hukum yang sedang berjalan”.

Pernyataan Resmi PT Asuransi Allianz Life Indonesia – 25092017

Bila pernyataan resmi ini benar, berarti Allianz telah siap menempuh jalur hukum yang sedang berjalan.

Allianz Tidak Sendiri, Perusahaan Asuransi Lain Pun Pernah Menghadapi Tuntutan Hukum Berkaitan dengan Klaim

Dalam perkembangan dunia asuransi sebenarnya bukan hanya Allianz yang pernah mengalami kasus seperti ini. Hal ini perlu ditekankan dan diluruskan karena dalam tulisan yang viral di media sosial sangatlah tendensius dan menyudutkan, seakan-akan dengan satu kasus ini perusahaan tertentu menjadi nakal dan pelanggar hukum.

Silahkan simak pernyataan kutipan langsung dari tulisan yang viral di media sosial:

“Karena itu jauhi Perusahaan asuransi nakal dan melanggar hukum seperti Allianz dan AIA yang telah dilaporkan ke kepolisian. Masih banyak perusahaan asuransi lain yang baik seperti Prudential, Manulife, Generali, Tokio Marine, Chubb General, Commonwealth, dan lainnya yang mana jauh lebih baik dan professional.

#TutupPolisAllianz

#StopBeliAsuransiAllianz

#HindariPerusahaanAsuransiNakal.” 

Sebagai referensi silahkan baca kasus-kasus hukum yang berkaitan dengan klaim perusahaan asuransi lainnya:

Di lain sisi, banyak kisah klaim yang terbayar dengan baik dan tuntas yang sebagian adalah kisah nyata dari klien LiGHT sendiri. Sebagian perusahaan yang mempunyai kultur, nilai, sistem dan infrastruktur terbaik adalah perusahaan-perusahaan yang disudutkan dengan pemberitaan dan kasus klaim HCP di atas. LiGHT sendiri mempunyai pengalaman klaim yang baik di Asuransi Jiwa dan Umum bagi individu maupun korporasi.

Dengan informasi di atas, semoga pembaca dan masyarakat luas bisa mendapatkan pandangan yang lebih menyeluruh tentang kasus klaim HCP yang terjadi dengan Allianz dan mempunyai wawasan yang lebih baik tentang industri asuransi secara keseluruhan.

Kesimpulan

Proses klaim pada kenyataannya beragam dari segi jumlah, kerumitan dan jangka waktu yang dibutuhkan untuk penyelesaian. Dengan pemilihan perusahaan yang baik dan komitmen agen yang profesional, pada umumnya perusahaan asuransi sangat memprioritaskan klaim untuk nasabah  berdasarkan prinsip Utmost Good Faith.

LiGHT sangat berhati-hati dalam melihat, menganalisa dan memberikan kesimpulan tentang suatu kasus klaim, karena dalam pandangan LiGHT setiap kasus klaim unik permasalahannya. Kelancaran proses klaim membutuhkan kerjasama dan niat baik antara semua pihak baik klien, perusahaan dan agen atau broker yang bersangkutan. Disinilah pentingnya peranan agen, agen bukan hanya menjual namun mempertemukan nasabah yang baik dengan perusahaan asuransi yang terbaik dengan memprioritaskan kebutuhan dan anggaran nasabah. Integritas, keahlian, profesionalisme dan komitmen agen akan sangat membantu dan menentukan keberhasilan suatu klaim dan hubungan baik yang saling menguntungkan untuk jangka panjang. Asuransi adalah TRUST, bisnis kepercayaan yang akan terbukti pada saat terjadinya klaim.

Kasus klaim di atas adalah kasus klaim biasa yang tidak sepantasnya dijadikan bahan kepentingan untuk menyudutkan perusahaan asuransi tertentu terlebih lagi meresahkan masyarakat luas hanya untuk mencari celah bagi keuntungan pribadi. Apapun hasilnya baik melalui proses hukum atau mediasi, posisi dan reputasi perusaahaan yang mempunyai kultur, nilai, profesionalisme dan asset yang kuat tidak akan tergoyahkan hanya dengan kasus kecil seperti ini. Untuk itu penting untuk menjadikan kasus ini pembelajaran bagi kita semua untuk memahami secara benar dan membuka wawasan tentang pentingnya asuransi. Pemilihan produk, perusahaan dan agen yang profesional dan berkomitmen akan menentukan keamanan, kenyamanan dan kepuasan Anda sebagai nasabah dalam jangka panjang. 

Mari belajar tentang asuransi, pahami dengan baik dan benar sehingga kita, baik pribadi, keluarga, perusahaan dan masyarakat luas bisa mendapatkan “peace of mind” dalam menjalankan hidup untuk mewujudkan harapan dan impian kita semua.

Untuk pertanyaan lebih lanjut silahkan hubungi LiGHT.

Penulis: RC, September 2017

 

Referensi

(1) Mahadi, Tendi. “Diduga Tolak Bayar Klaim Nasabah, Polda Metro Tetapkan Mantan Dirut Allianz Tersangka.” Tribunnews.com, 26 September 2017. Web. 27 September 2017.

(2) Hana, Oktaviano D.B. “Penipuan Asuransi Kesehatan: Asuransi Susun Daftar Hitam Nasabah.” Jiwasraya.co.id, 19 September 2016. Web. 27 September 2017.

(3) Ridwan, Mohammad.  “Anak Meninggal Dunia, Nasabah Prudential Malah Dipenjara.” lensaindonesia.com, 7 Juni 2014. Web. 27 September 2017

(4) Maskur, Fatkhul.  “Klaim Nasabah, Prudential Life Digugat Rp 2,3 Miliar.” Bisnis.com, 26 Mei 2014. Web. 27 September 2017

(5) Nafsiah, Wuwun. “Klaim Ditolak, Ahli Waris Gugat Prudential.” Kontan.co.id, 21 Januari 2014. Web. 27 September 2017.

(6) Dru/Ang detikFinance. “Kasus Ahmad Dhani Jadi Pelajaran Bagi Pemegang Polis Asuransi.” Detik.com, 22 Nov 2013. Web. 27 September 2017.

(7) Tim Liputan 6 SCTV. “Tiga Hakim Kasus Manulife Terancam Dipecat.” liputan6.com, 26 Juni 2002. Web. 27 September 2017.

(8) Tim Liputan 6 SCTV. “Darmin Nasution: Klaim Asuransi Manulife Bisa Diproses.” liputan6.com, 17 Juni 2002. Web. 27 September 2017.

(9) Delikriau. “Dituding Tak Bayar Klaim Asuransi, Manager AXA Mandiri Dipolisikan.” delikriau.com, 10 Maret 2015. Web. 27 September 2017.